（口頭陳述の最後に審査請求人の佐藤が言いたかったことは、次の
ようなことなのです。委員長から焦らされ、うまくお話できなかった
もので、ここに本来発言したかった要旨を改めて記しておきます）
口頭審査の議事進行について審査請求人は開始直前まで何も知らされて
おらず、事前の申し入れに対して「請求人が言いたいことが十分言える時間
が保証されます」とのみ事務局から聞いていました。委員長が午前10時
からの一時間程度でさっさと審査を終えようと予断していたのは議事の指揮
から明らかで、不謹慎にも途中退出する委員さえ出るなど、審査会の運営
に問題を残したと言えるでしょう。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （最後に）
さて、1982年の極寒の1月中旬、アメリカのワシントンD.C.ワシントン空港
近くのポトマック川にフロリダ航空のボーイング737型機が墜落しました。
川にかかった橋に激突して地上の人4人も含めて78人が亡くなった大事故
だったのですが、水没しなかった尾翼部分にしがみついた生存者の映像が
テレビに映り、大きな衝撃でした。アメリカでは、この時女性2人を先にヘリに
救助させて、自分は力尽きて水死してしまった男性の勇気ある行動が今でも
称えられています。（このような犠牲的精神に基づく勇気ある行動は大事故、
大災害時に意外？とよくみられ、人間の、人生の素晴らしさを佐藤は実感
するのではありますが…本題から脱線ですネ）
この事故では、ミスがいくつもチェーンのように、悪魔の連鎖と言われて
いますが、普段起きる筈のないミスが針の穴に糸を通すように偶然にも
連なってしまっているのです。（紙に小さな穴を開けて説明する）
原因は翼に凍った氷や雪がこびりついて、揚力が不足していたというもの
ですが、副操縦士は離陸滑走の最初から、機長に何度もエンジンなどの
異常を報告しています。でも言い方がまずく、「いつもと違う」とだけ何度も
言っているのに機長にはその重大性が伝わらなかったようです。
また事故の後の調査で、少なくとも数人の機体整備に携わった技術屋、他の
航空会社のパイロット、客室乗務員、キャビンアテンダントですね。それに
乗客の中にいた控えのパイロットなど、主翼に雪やシャーベット状に凍った
氷を目撃していたのに、その情報が機長に全く伝わっていなかったのです。
私たちは、このことを教訓に、関係者のすべてが情報を共有する、風通しの
よい情報交流をすることで、事故や危機を回避する手法を学びました。つまり、
人間はミスを完全にはゼロにすることはできない。であれば、危機をうまく管理
することで最悪の事態を避けることができるのではないか…という考え方、
HF、ヒューマンファクターとCRM、クルーリソースマネージメントです。従来の
人間が絶対にミスをしない、ゼロにする、という危機回避の手法だけでは
事故率、離着陸回数に対する事故の頻度、をどうしてもゼロにはできないこと
に気付いたきっかけになった事故でもあります。もしもあの時、キャビン
アテンダントの一人が、「機長、主翼に雪が一杯積もっています」と報告して
いたら、きっと78人もの犠牲者を出すような事故は起きなかったでしょうし、
機長が離陸直後に副操縦士の異常を知らせる助言に注意が及んで、最後の
一瞬前にエンジンを最大パワーに上げていれば事故を回避できただろうとも
言われています。
熊本市の建築行政では、この危機管理はどうでしょうか。（紙の穴を大きく
して）スタッフのミスはこんな大きな危険性があり、しかも、ミスの連鎖は
悪魔の連鎖どころか、ザルのように穴だらけと言えるのではないですか。
それに、今の事故の教訓のように、他人が「＊＊補佐、それはちょっと違う
のでは？」という助言や声かけができないようなシステムになっている。
建築主事はご自身の仕事ではないからと、建築協定に適合しているかどうかに
気が配れない。都市計画法第42条に違反してはいないだろうか、これらに
合致しているかなど、「自分の所管でない」と、興味さえも持たない。役所は
縦割り分業主義ですし、分掌規定では確かにそうでしょう。でも、自分がやって
いる仕事はあまり例のない、建築協定が結ばれている、市街化調整区域の、
スーパーの駐車場を敷地分割しての、飲食店、遊興飲食店の建物の
建築確認だ、という意識を持って、注意深く仕事をする、こういう配慮が
組織全体にあっていいのではないですか。
実はその後、驚くべきことに、都市計画法第42条によって、市街化調整区域
である当該土地には、許可なく開発行為に係る予定建築物以外は建築できない
のに、このチェックが行政でまったく行われなかったことが判明しました。この
航空事故と同じように、建築協定だけでなく、法律さえも無視してしまうというミス
が連鎖しています。行政の責任は極めて大きいと言えるでしょう。
私の元の職場、国土交通大臣直属のような管制官など、独任官といわれる
職種でも、今の当直クルーの中での現場のミスのチェックは常に日頃から
心がけています。熊本市の行政のそういうチェック機能が全くない、危機管理の
甘さが、今回のような住民の住環境が守れないという事案の大きな原因に
なっていること、これに是非とも気付いて欲しいのです。それくらい真剣に住民
の暮らしを守ることに公務員として、建築のプロとしての誇りを持って真剣、
真摯であって欲しいということなのです。
本日の口頭審査陳述において、委員長は時間をすごく気にされていますが、
あえて私の職場の危機管理のたとえ話をさせていただき、市民の立場に立った
行政の改善を切にお願いした次第です。お聞きいただきありがとうございます。
以上
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 …事故当日のニュース写真 |
（参考）
このフロリダ航空90便の操縦室の最後の模様はCVR（ボイスレコーダー）に
生々しく残っています。肉声はあまりに生々しいので、文字だけにしておきます。
機長： 「進め、上がれ！たった500フィートでいいから」
Forward, forward, easy. We only want five hundred.
機長： 「上がってくれー、ちょっとでも上がれ！」
Come on forward....forward, just barely climb.
機長： 「失速、落ちてるぞ！」
Stalling, we're falling!
副操縦士： 「機長、下がってます、機長！」
Larry, we're going down, Larry....
機長： 「分かってる！」
I know it!
そこへ「ドドーン」というものすごい音が響いてテープが終わる…
[SOUND OF IMPACT] |
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